■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 7. 18.>

의 료 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  임산부 사망, 사산 또는 신생아 사망 보고

「모자보건법」제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 임산부의 사망, 사산 또는 신생아 사망에 관하여 아래와 같이 보고합니다.

대상자

구 분

[  ] 임산부 사망       [  ] 사산       [  ] 신생아 사망

성 명(사산은 모의성명)

성 별

[  ]남   [  ]여  [  ]불확실

생년월일(사산은 모의 생년월일)

주 소

사망ㆍ사산일

사망ㆍ사산장소

[  ] 의료기관   [  ] 병원이송 중 사망   [  ] 주택

[  ] 기타

임신주수･체중 및 사망･사산원인

임산부 사망

사산

신생아 사망

임신(   )주 또는

분만 후 (   )일, 주

모체측 원인

태아측 원인

모체측 원인

신생아측 원인

임신(   )주 사산

사산시(      )g

임신(   )주 사산

사산시(      )g

임신(   )주 출산

출생 시(      )g

임신(   )주 출산

출생 시(      )g

진단1 :

(질병코드 :

)

진단2 :

(질병코드 :

)

* 복합사인의 경우 추가진단명〔(진단3:     (질병코드 :     )〕등 기재 가능

주(註): 임산부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 임산부의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일, 주소 및 전화번호를 기재하지 않을 수 있습니다.

끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]