■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2024. 7. 18.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  임산부 사망, 사산 또는 신생아 사망 보고

「모자보건법 시행규칙」제7조제2항에 따라 임산부 사망, 사산 또는 신생아 사망에 관하여 아래와 같이 보고합니다.

대 상 자							임신주수･체중 및 사망･사산원인
구분	성명	성별	생년 월일	주소	사망 사산일	사망 사산장소	임신주수 및 체중	사망･사산원인
								임산부･모체		태아･신생아
1.임산부 2.신생아 3.사산	*사산은 모의 성명	남, 여 불확실	*사산은 모의 생년 월일		_ 년 _ 월 _ 일	1.의료기관 2.병원이송 중 사망 3.주택 4.기타	1. 임신 _주 또는 분만 후 _ 일, 주 2. 임신 _주 출산 출생시 _ g 3. 임신 _ 주 사산 사산시 _ g	진단1	진단2 ~ 진단3	진단1	진단2 ~ 진단3

주(註): 임산부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 임산부의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일 및 주소를 기재하지 않을 수 있습니다. 끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

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기안자의 전자우편주소

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공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]