■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <개정 2024. 7. 18.>
미숙아 등 출생보고서
성명(출생아 모)				생년월일(출생아 모)
주소				전화번호
분만기관명			분만일
임신관련 정보	보조생식술 여부 [ ]체외수정 [ ]인공수정		다태아 여부 [ ]단태아 [ ]쌍태아 [ ]삼태아 이상
	출생 시 아기 체중 g		임신기간 임신 ( )주 ( )일에 분만(최종월경일)
분만 시 발견된 선천성이상아 소견	진단1: _______(질병코드: _____) 진단2: _______(질병코드: _____) *복합사인의 경우 추가진단명[(진단3:____, (질병코드:___)] 등 기재 가능				그 밖의 참고사항
주(註): 출생아 모가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 출생아 모의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일, 주소 및 전화번호를 기재하지 않을 수 있습니다.
「모자보건법」 제8조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제1항에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 의료기관장 (서명 또는 인) (요양기관기호: )
특별자치시장·특별자치도지사 시·군·구 보건소장		귀하
210㎜ × 297㎜[백상지 80ｇ/㎡(재활용품)]