■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의3서식] <개정 2024. 7. 18.>						(앞 쪽)
미숙아 및 선천성이상아의 등록카드
임산부(영유아) 성명			생년월일				배우자(보호자) 성명
주소							전화번호
사회보장 여부 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]산재보험
공적부조 여부 [ ] 기초생활수급자
산전진찰 회	진찰장소 [ ]병원급 이상 [ ]의원 [ ]조산원 [ ] 보건소 [ ] 기타( )								특기사항(임신중독증)
분만기관명 (전화번호: )
임신관련 정보	보조생식술 여부 [ ]체외수정 [ ]인공수정				다태아 여부 [ ]단태아 [ ]쌍태아 [ ]삼태아 이상
임신횟수 회		임신력		분만경험 [ ]미숙아 [ ]저체중아 [ ]선천성이상아
				[ ]출생 [ ]유산(자연, 인공) [ ]자궁 외 임신 [ ]기타
분만 시 아기 상태	체중 g			임신기간 ( )주 ( )일				분만상태 [ ]정상분만 [ ]제왕절개
선천성이상 소견
주(註): 임산부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 임산부의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일, 배우자(보호자) 성명, 주소, 전화번호, 보조생식술 여부, 임신횟수 및 임신력을 기재하지 않을 수 있습니다.
「모자보건법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제2항에 따른 등록카드임. 년 월 일 등록인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(뒤 쪽)
등록관리 기록
일자 (월일)	개월 (월령)		신장 (cm)		체중 (g)			건강상태 및 건강진단 결과		가정방문 및 관리내용			보육기ㆍ신생아 집중치료실 입원 등		기관명
예방접종 기록
예방접종별 접종일		결핵 (BCG)				디프테리아ㆍ파상풍ㆍ백일해 혼합백신 (DTaP)			소아마비 (Polio)		B형 간염	홍역ㆍ볼거리ㆍ풍진 혼합백신 (MMR)		기타	접종자 성명
월 일( 주)
주소지 변경기록
주소 이동 기록				제1이동
				제2이동
				제3이동