■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의4서식] <개정 2024. 7. 18.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  미숙아 및 선천성이상아 출생사항 보고

「모자보건법 시행규칙」 제7조의2제2항에 따라 미숙아 및 선천성이상아 출생사항을 아래와 같이 보고합니다.

출생아 모

주소

(전화)

분만

기관명

(요양기관기호)

분만

일

보조생식술여부

다태아

여부

출생 시

체중

(g)

임신

기간

(주)

분만 시 발견된

선천성이상아 소견

기타

참고

사항

성 명

생년

월일

체외

인공

단태

아

쌍태

아

삼태이상

진단1

진단2

(진단3)

주(註): 출생아 모가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 출생아 모의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일과 주소(전화)를 기재하지 않을 수 있습니다. 끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜ × 297㎜[백상지 80ｇ/㎡(재활용품)]