■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의5서식] <신설 2018. 9. 14.>
중앙모자의료센터 지정 신청서
접수번호	접수일시	처리기간	2개월
의료기관	명칭	의료기관 종류	요양기관 번호
주소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
중앙모자 의료센터	센터장 성명	면허번호
전문과목	전자우편 주소
실무자 성명	전화번호
「모자보건법」 제10조의6제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의3제2항에 따라 위와 같이 중앙모자의료센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
붙임 서류	1. 중앙모자의료센터의 운영을 위한 시설ㆍ인력 등의 현황 2. 중앙모자의료센터의 운영계획서	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]