■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <신설 2016. 6. 23.>

(앞쪽)

자궁내 정자주입 시술 의료기관 지정신청 현지확인 의견서

의료기관

명칭

기관의 장

(대표자)

소재지

전화번호

확인자

소속

직급

성명

1. 시설 현황

1) 진료실

□ 있음       □ 없음

일반진료실

2) 독립적인 공간의 정액채취실

□ 있음       □ 없음

정액채취실의 경우 다른 용도의 방과 같이 사용하지 않아야 함

2. 장비 현황

1) 초음파기기

□ 있음       □ 없음

작동여부 확인

2) 현미경

□ 있음       □ 없음

작동여부 확인

3) 정액검사장비(세포계수기)

□ 있음       □ 없음

작동여부 확인

4) 정자분리장비(원심분리기)

□ 있음       □ 없음

작동여부 확인

3. 전문인력 현황

1) 의사인력

□ 산부인과 전문의(    명)

□ 전문의(     명)

□ 일반의사(    명)

2) 간호인력

□ 간호사(    명)

□ 간호조무사(    명)

「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 위와 같이 자궁내 정자주입 시술 의료기관 현지확인 의견서를 통보합니다.

년     월     일

보건소장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
구 분		현 황
시설현황		□ 진료실 □ 정액채취실 □ 기타 ( )
장비현황		□ 초음파기기 □ 현미경 □ 정액검사장비 ( ) □ 정자분리장비 ( )
전문 인력 현황	구 분	성 명		생년월일	면허번호 또는 자격번호			산부인과 전문의 자격번호		채용일자		전화번호 (E–mail)
	의 사
	간호사
	간호 조무사
	기 타
정액검사방법
정자처리방법
특기사항
담당자 확인		관할 보건소				직급			확인자		(서명 또는 인)