■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <신설 2016. 6. 23.>
난임시술(체외수정 시술) 의료기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
의료기관	명칭	전화번호
소재지
종류 ［ ］의원 ［ ］병원 ［ ］종합병원
신고(허가)번호
배아생성 의료기관 지정	지정번호	지정일자 년 월 일
기관의 장 (대표자)	성명	전화번호
주소
면허번호(법인등록번호)	생년월일
「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제5항에 따라 위와 같이 신청합니다. ［ ］ 같은 법 시행규칙 제8조제6항에 따라 자궁내 정자주입 시술 의료기관의 지정을 함께 신청합니다.
년 월 일
기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인 제출서류	「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제17조제4항에 따른 배아생성의료기관 지정서 사본	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	의사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
주민등록번호 :		신청인(기관의장)		(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]