■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2016. 6. 23.>

(앞쪽)

제        호

난임시술 의료기관 지정서

[  ]자궁내 정자주입 시술       [  ]체외수정 시술

○ 기관의 명칭 :

○ 기관의 소재지 :

○ 기관의 장 성명 :

「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제8항에 따라 위와 같이 난임시술 의료기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

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변경사항 등
연 월 일	내 용	확인자	서명