■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호의5서식] <신설 2016. 6. 23.>

난임시술 의료기관 변경신고서

[  ]자궁내 정자주입 시술 의료기관     [  ]체외수정 시술 의료기관

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고기관

명칭

지정번호

기관의 장 성명

전화번호

소재지

변경사항

항목

변경 전

변경 후

사유

「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 변경신고합니다.

년     월     일

신고인(기관의 장)

(서명 또는 인)

보건복지부장관  귀하

신청인

제출서류

1. 난임시술 의료기관 지정서 원본

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	확인
신고인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]