■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.8.6>
산후조리업 신고관리대장
업소 정보	명칭
	신고일			신고번호
	교부번호			전화번호
	소재지
	폐업일			폐업사유
대표자	성명			생년월일
	법인명			법인번호
	주소 (전화번호 : )
건물 내역	영업장 면적 ㎡		건물층수 층		사용층수 지상 층/지하 층
	건물 소유 구분 [ ] 자가 [ ] 임대, 대지면적 : 건물면적 :
<신고ㆍ변경신고ㆍ행정처분 내역>
년월일		내 용
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]