[별지 제13호서식] <개정 2015.1.6.>
산후조리업 신고증 재발급 신청서							처리기간
							즉시
신청인	성명			생년월일
	주소				(전화 )
	명칭
	영업 소재지				(전화 )
신청사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기재사항 변경 □ 기타( )
「모자보건법 시행규칙」 제15조제4항에 따라 위와 같이 신고증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 신고증을 잃어버린 경우: 사유서 2. 신고증이 헐어서 못 쓰게 된 경우: 신고증
210㎜ × 297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]