■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2020. 1. 16.>
임산부 건강기록부
이름 (영유아)										임산부 생년월일					. . .
주소										전화번호
분만일	. . .									산후조리원 입원일					. . .
분만형태
월일
출혈
체온
혈압
유방통증
부종
담당자
확인자
특이사항	재원 기간 중 이상 증상
	기왕력(旣往歷)
	주의관찰 필요사항
	입원 시 정서상태
	퇴원 시 정서상태
임산부 확인사항
「모자보건법」 제15조의4제3호 및 제4호에 따라 임산부나 영유아에게 감염 또는 질병이 의심되거나 발생하여 의료기관으로 이송된 경우, 임산부 또는 보호자는 감염 또는 질병의 확산방지를 위하여 그 진단결과를 산후조리원에 알려야 한다는 사실을 안내받았습니다. 임산부 또는 보호자 이름 (서명 또는 인)
작성방법
[이름] 임산부의 이름을 적고, 괄호 안에 영유아의 이름을 적습니다. [출혈] 동전 크기일 경우 ‘+’, 손바닥 크기일 경우 ‘++’, 속옷을 흠뻑 적실 정도일 경우 ‘+++’로 기록합니다. [담당자] 출혈, 체온, 혈압, 유방통증 및 부종 등에 대해 임산부에게 질문하고 관찰하여 확인한 사람이 기록합니다. [확인자] 산후조리업자 또는 건강관리책임자가 작성합니다. [특이사항] 재원 기간 중 이상 증상, 임산부의 기왕력, 분만 전후 주의관찰이 필요한 사항(예: 다태아 여부, 산후출혈, 임신중독증, 고혈압 및 당뇨 등), 입원ㆍ퇴원 시 임산부의 정서상태 등을 기록합니다. ※ 임산부 건강기록부는 「모자보건법 시행규칙」 별지 제16호서식을 일부 변경하여 작성할 수 있습니다. 이 경우 해당 건강기록부에는 「모자보건법 시행규칙」 별지 제16호서식의 기재사항이 모두 포함되어야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]