■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2020. 1. 16.>
영유아 건강기록부
																						임산부실 번호
임산부 이름						영유아 이름							성별				[ ]남 [ ]여					입원일
분만일						출생 시 체중							분만장소				[ ]집 [ ]병원( )					분만형태			[ ]자연분만 [ ]제왕절개
20 년 월 일(입원 일 째)														20 년 월 일(입원 일 째)
출생 ( )일 째, 체중: ㎏														출생 ( )일 째, 체중: ㎏
시간		먹는 양					배설		기타					시간		먹는 양						배설			기타
시	분	직모유		병모유	분유		소변	대변	체온		구토			시	분	직모유			병모유		분유	소변		대변	체온		구토
7														7
8														8
9														9
10														10
11														11
12														12
pm1														pm1
2														2
3														3
4														4
5														5
6														6
7														7
8														8
9														9
10														10
11														11
12														12
am1														am1
2														2
3														3
4														4
5														5
6														6
합 계														합 계
질환				D(낮 근무)			E(저녁 근무)		N(야간 근무)					질환				D(낮 근무)				E(저녁 근무)			N(야간 근무)
호흡기 증상														호흡기 증상
결막염 증상														결막염 증상
배꼽·피부 증상														배꼽·피부 증상
황달														황달
그 밖의 증상														그 밖의 증상
담당자														담당자
확인자														확인자
작성방법
[먹는 양] ‘수유량(cc) / 수유시간’을 적습니다. [배설] 기저귀를 간 시간대를 기록합니다. 설사나 묽은 변이 있을 경우 추가로 적습니다. [호흡기 증상] 기침, 콧물 및 심한 코 막힘 등이 있을 경우 적습니다. [결막염 증상] 결막 충혈, 눈꺼풀 부종, 화농성 눈곱 등이 있을 경우 적습니다. [배꼽, 피부 증상] 발적, 발진, 부종, 분비물 등이 있을 경우 적습니다. [그 밖의 증상] 힘없이 처지거나, 수유량이나 빠는 힘이 줄어들거나, 심하게 보채거나, 그 밖의 증상이 있을 경우 적습니다. ※ 영유아 건강기록부는 「모자보건법 시행규칙」 별지 제17호서식을 일부 변경하여 작성할 수 있습니다. 이 경우 해당 건강기록부에는 「모자보건법 시행규칙」 별지 제17호서식의 기재사항이 모두 포함되어야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]