■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제18호서식] <신설 2020. 1. 16.>
의료기관 이송 보고서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
보고시설	산후조리원명		전화번호
	주소지
이송현황	이송일시 예) 2020년 1월 16일 14:30
	이송 대상자 예) 임산부 1명, 영유아 3명
	사고유형	[ ] 감염병 ([ ] 호흡기, [ ] 위장 관계, [ ] 접촉형, [ ] 그 밖의 질환) [ ] 질병 [ ] 안전사고
	증상 예) 설사, 고열, 기침
	이송의료기관 예) 기관명		입원/외래
	진단명 예) 로타바이러스, 호흡기세포융합바이러스(RSV)		진단일
「모자보건법」 제15조의4제5호에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 ○○ 산후조리원장 (서명 또는 인) ○○○ 보건소장 귀하
유의사항
의료기관으로 이송한 경우 지체 없이 관할 보건소장에게 제출합니다.
작성방법
[증상] 설사, 고열, 기침, 청색증, 호흡 곤란 및 화재로 인한 연기흡입 등의 증상을 구체적으로 적습니다. [진단명 및 진단일] - 이송 보고 전 확인된 경우에는 진단명을 적습니다. - 이송 보고 전 확인이 불가능한 경우에는 빈칸으로 남기되, 이송 보고 후 임산부나 보호자로부터 진단명 및 진단일자를 확인하여 지체 없이 관할 보건소장에게 유선으로 보고합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]