■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제19호서식] <신설 2020. 1. 16.>
감염병 확산 방지 조치 보고서
보고시설	산후조리원 명칭	전화번호
주소
이송현황	이송 일시 예) 2020년 1월 16일 14:30
이송 대상자 예) 임산부 1명, 영유아 3명
진단명 예) 로타바이러스, 호흡기세포융합바이러스(RSV) [ ] 의심 [ ] 확진	임산부 또는 보호자로부터 감염 또는 질병의 종류를 통보받은 일시 예) 2020년 1월 16일 14:30
조치결과	임산부 및 보호자에게 감염 또는 질병이 의심되거나 발생한 사실, 격리기간, 격리방법 및 발생감시 방법 등을 알린 일시 예) 2020년 1월 16일 14:30
소독
일시	방법	약품명	장소
격리(완전 모자동실 권장)
전체 영유아 (A+B+C+D)	모자동실(A)	퇴원(B)	기타(C)	미실시(D)
소계	완전	부분
발생감시
조사대상자(A+B)	증상이 없는 사람(A)	증상이 있는 사람(B)
소계	임산부	영유아	종사자	소계	임산부	영유아	종사자	소계	임산부	영유아	종사자
「모자보건법」 제15조의4제5호에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 ○○ 산후조리원장 (서명 또는 인) ○○○ 보건소장 귀하
유의사항
1. 임산부나 영유아에게 감염 또는 질병이 의심되거나 발생하여 이송한 경우 임산부 또는 보호자로부터 그 감염 또는 질병의 종류를 통보받아 확인하고 확산을 방지하기 위하여 조치한 소독 및 격리 등의 결과를 적습니다. 2. 임산부나 영유아에게 감염 또는 질병이 의심되거나 발생하여 의료기관으로 이송한 경우 이송한 사실 및 조치내역을 지체 없이 관할 보건소장에게 제출합니다. 3. 영유아를 이송한 경우 영유아실 전체를, 임산부를 이송한 경우 임산부실 전체를 소독합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]