■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2019. 10. 24.>

퇴원등의 사실 통보 여부 심사 청구서

※  색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

접수기관

환자

성명

주민등록번호

(남, 여)

[ ] 급여 1종  [ ] 보험

[ ] 급여 2종  [ ] 기타

주소

전화번호

진단(ICD-10)

입원등 일자

년    월    일

입원등 만료(예정) 일자

년    월    일

입원유형

[ ] 자의입원  [ ] 동의입원  [ ] 보호입원  [ ] 행정입원  [ ] 응급입원

사회적 지지체계 등

사회적 지지체계([ ] 있음  [ ] 없음)

지역사회복귀 시 보호의무를 맡아줄 사람([ ] 있음  [ ] 없음)

거주 가능한 주택 또는 입소시설 여부([ ] 있음  [ ] 없음)

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제52조제4항ㆍ제66조제8항 및 같은 법 시행규칙 제41조제3항ㆍ제49조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다.

년       월       일

정신건강증진시설의 장	인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 퇴원 및 퇴소 대상자가 정신병적 증상으로 자신 또는 다른 사람의 생명이나 신체에 해를 끼치는 행동으로 입원등을 했음을 증명하는 서류

2. 퇴원 및 퇴소 대상자가 퇴원 및 퇴소 후 치료가 중단되면 정신병적 증상이 급격히 악화될 우려가 있다고 정신건강의학과전문의가 진단한 소견서

처 리 절 차

청구서 작성ㆍ제출

□

접 수

□

회부 및 심사

□

결 정

□

통 보

정신건강증진시설의 장

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

정신건강심사위원회

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

청구인

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)