■ 초ㆍ중등교육법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2017. 12. 1.>
(앞쪽)
초등학교 졸업학력 검정고시 응시원서						응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
응시번호( )
주소
연락처	( ) -		(휴대전화 )
성명	한글 한자( )
	주민등록번호(외국인등록번호)
본인은 초등학교 졸업학력 검정고시에 응시하기 위하여 제출서류를 갖추어 지원합니다.
년 월 일 성명 (서명 또는 인) 시ㆍ도 검정고시위원회위원장 귀하
※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하시기 바랍니다.
수험표 응시번호( ) 성명 : (한자 : ) 주민등록번호(외국인등록번호) : - 응시과목 : 필수과목 - 국어, 사회, 수학, 과학							응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
선택과목 - 면제과목 - 면제신청과목 -
210mm× 297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
시험과목			응시과목	면제과목
				과목명	점수	과목합격 고시일 및 시행기관명
필수과목	국어					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	사회					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	수학					년 월 일 시ㆍ도 교육감
	과학					년 월 일 시ㆍ도 교육감
선택과목	도 덕			면제 신청 과목
	체 육			과목명	이수시간	학습과정명	교육기관명
	음 악
	미 술
	실 과
	영 어
응시과목 합계				기재내용 및 제출서류(원본) 대조 확인
응시자(대표자) 제출서류		※ 해당란에 "◯"표로 표시합니다. ㆍ면제 신청 과목에 관한 학습과정 이수증명서( ) ㆍ과목합격증명서( )
담당공무원 확인 사항		ㆍ주민등록표 초본(응시자가 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항(신분증을 제시한 경우 주민등록증 초본을 제외합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 주민등록표 초본을 직접 제출하여야 하며, 사본으로 제출하는 경우에는 원본과의 대조 등을 통하여 그 진위를 확인할 수 있는 것이어야 합니다. 응시자(대표자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 초등학교에 진학한 사람으로서 정원 외로 관리되고 있는 사람은 그 사실을 증명하는 서류를 제출하여야 합니다. 2. 만 18세 이후에 「평생교육법」 제23조제2항에 따라 평가인정한 학습과정 중 시험과목에 관련된 과정을 교육부장관이 정하는 바에 따라 90시간 이상 이수한 경우에는 그 시험과목의 면제를 신청할 수 있습니다. 3. 학력 기재사항이 거짓으로 밝혀질 경우 고시 합격이 취소될 수 있으며, 관계 법령에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.
작성방법
1. 응시과목란에는 해당 과목에 "◯"표로 표시합니다. 2. 면제과목란에는 면제를 원하는 과목에 한정하여 과목명, 점수, 과목합격 고시일 및 시행기관명을 함께 적고 과목합격증명서를 별도로 제출하여야 합니다. 3. 면제 신청 과목란에는 면제를 신청하는 과목명을 적고, 학습과정의 총이수시간, 과정명 및 교육기관명을 적되, 교육기관이 둘 이상일 경우에는 대표적인 기관만 적습니다.