■ 초·중등교육법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2017. 12. 1.>
(앞쪽)
고등학교 졸업학력 검정고시 응시원서							응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
응시번호( )
주소
연락처	( ) -		(휴대전화 )
성명	한글 한자( )
	주민등록번호(외국인등록번호)
학력사항
년 월 일		시도			시행 중학교 졸업학력 검정고시 합격
년 월 일		시 구 도 군			중학교			졸업
년 월 일		시 구 도 군			각종학교(고등기술학교)			졸업예정 졸업
년 월 일		시 구 도 군			고등학교			입학
년 월 일		시 구 도 군			고등학교			퇴학 수료
본인은 고등학교 졸업학력 검정고시에 응시하기 위하여 제출서류를 갖추어 지원합니다.
년 월 일 성명 (서명 또는 인) 시·도 검정고시위원회위원장 귀하								수입증지 (시·도조례로 정함)
※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하시기 바랍니다.
				자르는 선
수험표 응시번호( ) 성명 : (한자: ) 주민등록번호(외국인등록번호) : 응시과목 : 필수과목 - 국어, 사회, 한국사, 수학, 과학, 영어								응시자사진 (3.5cm× 4.5cm)
선택과목 - 면제과목 - 면제신청과목 -
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
시험과목			응시과목	면제과목
				과목명		점수	과목합격 고시일 및 시행기관명
필수과목	국어						년 월 일 시·도 교육감
	사회						년 월 일 시·도 교육감
	한국사						년 월 일 시·도 교육감
	수학						년 월 일 시·도 교육감
	과학						년 월 일 시·도 교육감
	영어						년 월 일 시·도 교육감
선택 과목	도덕			면제 신청 과목
	기술·가정			과목명		이수시간	학습과정명		교육기관명
	체육
	음악
	미술
응시과목 합계				기재내용 및 제출서류 (원본) 대조 확인
응시자(대표자) 제출서류		※ 해당란에 "◯"표로 표시하고, 그 밖의 제출서류가 있는 경우에는 직접 적습니다. ·최종학력을 증명할 수 있는 서류: 졸업(예정)증명서( ) 수료증명서( ) 최종학교 제적증명서( ) 기타: ·면제 신청 과목에 관한 학습과정 이수증명서( ) ·과목합격증명서( )
담당 공무원 확인사항		·주민등록표 초본(응시자가 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다) ·국가기술자격증(「초·중등교육법 시행규칙」 제37조제3항제3호 또는 제5호에 해당하는 경우에만 확인합니다) ·장애인증명서(「초·중등교육법 시행규칙」 제35조제6항제2호 단서에 해당하는 경우에만 확인합니다) ·중학교 졸업학력 검정고시 합격증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항(신분증을 제시한 경우 주민등록증 초본을 제외합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 해당 서류(주민등록표 초본, 장애인등록증 또는 장애인증명서, 기능사 이상 자격수첩 또는 기능사 이상 자격 최종시험 합격증명서, 중학교 졸업학력 검정고시 합격증서 또는 합격증명서)를 직접 제출하여야 하며, 사본으로 제출하는 경우에는 원본과의 대조 등을 통하여 그 진위를 확인할 수 있는 것이어야 합니다. 응시자(대표자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 중학교 졸업자, 3년제 고등기술학교 및 고등학교에 준하는 각종학교의 졸업자 또는 졸업예정자와 3년제 직업훈련과정의 수료자는 그 사실을 증명하는 서류를 제출하여야 합니다. 2. 고등학교에 진학한 사람으로서 제적(除籍)된 사람은 그 사실을 증명하는 서류를 제출하여야 합니다. 3. 과목합격자가 응시하는 경우로서 학력이 직전 응시원서에 기재된 것과 같은 경우에는 과목합격증명서의 제출로써 학력란의 기재 및 그 사실의 증명을 갈음합니다. 4. 만 18세 이후에 「평생교육법」 제23조제2항에 따라 평가인정한 학습과정 중 시험과목에 관련된 과정을 교육부장관이 정하는 바에 따라 90시간 이상 이수한 경우에는 그 시험과목의 면제를 신청할 수 있습니다. 5. 학력 기재사항이 거짓으로 밝혀질 경우 고시 합격이 취소될 수 있으며, 관계 법령에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.
작성방법
1. 응시과목란에는 해당 과목에 "◯"표로 표시합니다. 2. 면제과목란에는 면제를 원하는 과목에 한정하여 과목명, 점수, 과목합격 고시일 및 시행기관명을 함께 적고 과목합격증명서를 별도로 제출하여야 합니다. 3. 면제 신청 과목란에는 면제를 신청하는 과목명을 적고, 학습과정의 총이수시간, 과정명 및 교육기관명을 적되, 교육기관이 둘 이상일 경우에는 대표적인 기관만 적습니다.