■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.10.2.>
손해배상금 수령 신고서
접수번호		접수일자	처리일자			처리기간
사건번호	구심 년 제 호
손해배상을 받은 사람	성명(한자)	( )
주소
주민등록번호
피해자와의 관계
손해배상을 한 사람	성명(한자)	( )
주소
주민등록번호
직업
가해자와의 관계
손해배상을 받은 날짜	년 월 일
수령한 손해배상	금액	금 원
내역
위와 같이 손해배상금을 수령하였기에 「범죄피해자보호법 시행령」 제17조에 따라 신고합니다.
년 월 일장
신고인			(서명 또는 인)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]