■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.10.2.>

손해배상청구권 대위행사 통지서

사건번호

구심       년 제       호

1. 당 구심       년 제     호 신청인       (피해자      의      )에게        년    월      일 구조금         원을 지급하였는바,

2.       년    월    일 당 심의회에서 귀소에 수용 중인 가해자      에 대하여 금        원을 구상하기로 결정하였으며, (작업장려금, 근로보상금) 중        %를 공제할 것임을 「범죄피해자 보호법 시행령」 제19조제2항에 따라 통지합니다.

년          월          일장

00지방검찰청 범죄피해구조심의회 위원장	직인

〇〇교도소(구치소)장 귀하

첨부서류

손해배상청구권 대위행사의 원인이 된 범죄사실에 대한 공소장 또는 판결문 사본 1부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]