■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.10.2.>

관할 지정 청구서

분류기호

사건번호

구심       년 제       호

사건접수일

년       월       일

청구인

성명(한자)

(         )

주민등록번호

주소

피해자

성명(한자)

(         )

주민등록번호

주소

가해자

성명(한자)

(         )

주민등록번호

주소

피해상황

청구사유

비고

위 사건에 대하여 관할지정을 청구하오니 관할 지구심의회를 지정하여 주시기 바랍니다.

년          월          일장

※ 구조심의회에서 청구 시

00지방검찰청 범죄피해구조심의회 위원장	직인

※ 신청인이 청구 시

청구인

(서명 또는 인)

법무부장관 귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]