■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2015.10.2.>
이송결정서
사건번호	구심 년 제 호
신청인	성명		외 명
	주소
피해자	성명				한자
피해상황
주문	위 사건을 00지방검찰청 범죄피해구조심의회에 이송한다.
이유
년 월 일장
00지방검찰청 범죄피해구조심의회
위원장						(서명 또는 인)
위원						(서명 또는 인)
위원						(서명 또는 인)
위원						(서명 또는 인)
위원						(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]