■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2026. 3. 11.>
신청인 표시표
1	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				대표자 선정서				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구
				신청인				(서명 또는 인)
	첨부서류	선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
2	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				대표자 선정서				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구
				신청인				(서명 또는 인)
	첨부서류	선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
3	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				대표자 선정서				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구
				신청인				(서명 또는 인)
	첨부서류	선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
비고: 위 신청인 는 미성년자이므로 아래의 법정대리인이 대리신청함.
					친권자				(서명 또는 인)