■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2026. 3. 11.>
[ ]장해구조금ㆍ[ ]중상해구조금ㆍ[ ]긴급구조금 지급신청서
※ 아래 유의사항을 잘 읽고 기입하십시오.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간
신청인	성명	연락처
주민등록번호(외국인등록번호)
(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
사업자명칭	사업자등록번호
주소
구조피해자와의 관계
대리인	성명	주소
범죄피해	① 신체상의 장해(중상해) 부위 및 상태
② 기존 신체상의 장해 상태
관할검찰청	00지방검찰청 (00지청)
손해배상금 수령 여부	※ 해당란에 √ 표시합니다. [ ]유 [ ]무	※ ‘유’에 √ 표시한 경우 기재합니다. 수령한 손해배상금액 : 원
분할 지급 신청 여부	※ 해당란에 √ 표시합니다. [ ]유 [ ]무	※ ‘유’에 √ 표시한 경우 분할 지급 사유 및 희망 분할 횟수를 기재합니다.
긴급구조금 신청 사유
신청인 계좌번호	은행 : 계좌번호 :
비고
년 월 일
신청인(대리인)			(서명)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
유의사항
범죄피해 ①란에 작성할 내용이 첨부하는 진단서의 기재 내용과 같을 경우에는 “진단서와 같음”이라고 작성합니다. 범죄피패 ②란은 이미 신체상의 장해가 있는 피해자가 범죄행위로 동일한 신체부위에 대해 장해의 정도가 가중되어 중상해가 된 경우 작성하며, 작성할 내용이 첨부되는 진단서의 기재 내용과 같을 경우에는 “진단서와 같음”이라고 작성합니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심의	□	지급여부 결정	□	결정 및 통지
신청인		관할 지방검찰청		관할 범죄피해구조심의회		관할 범죄피해구조심의회		관할 지방검찰청

(뒤 쪽)
신청인 첨부서류	1. 신청인의 성명, 생년월일, 등록기준지 및 친족관계를 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서, 입양관계증명서 및 주민등록표 등본ㆍ초본으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 2. 신체상의 장해ㆍ중상해 부위 및 상태를 증명할 수 있는 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 3. 신청인에게 범죄피해 발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장해가 있었던 경우에는 그 장해 부위 및 상태에 관한 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 4. 중상해구조금의 경우에는 입원기간과 치료기간을 증명할 수 있는 입원ㆍ퇴원 확인서 등의 서류 5. 범죄피해 발생 당시 신청인의 수입을 증명할 수 있는 국세 납세증명서, 지방세 세목별 과세증명서, 소득금액증명 및 사업자등록증명 등의 서류 6. 다음 각 목의 서류(신청인이 「범죄피해자 보호법」 제23조제2호에 해당하는 외국인인 경우에만 첨부합니다) 가. 해당 외국인이 범죄피해 발생 당시 대한민국 국민의 배우자이거나 대한민국 국민과 혼인관계(사실상의 혼인관계를 포함합니다)에서 출생한 자녀를 양육하고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본, 국내거소신고 사실증명 및 외국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 나. 해당 외국인이 「출입국관리법」 제10조제2호의 영주자격 또는 「범죄피해자 보호법 시행규칙」 제5조의2에 따른 장기체류자격을 가지고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(국내거소신고 사실증명 및 외국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 7. 「범죄피해자 보호법 시행규칙」 별지 제11호의3서식의 위임장(대리인을 통하여 신청하는 경우에만 첨부합니다) ※ 아래 행정정보 공동이용 동의서 및 본인정보 제공 요구서를 작성하는 경우 해당 서류 제출이 면제됩니다.							수수료
								없음
참고사항	법무부ㆍ검찰청에서는 범죄피해구조금 이외에도 범죄피해자에 대해 다양한 경제적ㆍ심리적ㆍ법률적 지원을 하고 있습니다. 자세한 내용은 우측 QR코드를 통해 접속할 수 있는 범죄피해자 지원 안내 누리집에서 확인할 수 있습니다.
금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서
본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 구조금 지급업무 담당 기관에 업무처리 완료 시까지 제공하는 것에 동의합니다.
신청인(대리인)				(서명 또는 인)
		행정정보 공동이용 동의서				※ 해당란에 √ 표시합니다.
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따라 아래 √ 표시한 행정정보를 공동이용 하는 것에 동의합니다.
대상 서류	[ ] 1. 주민등록표 등본ㆍ초본 [ ] 2. 국내거소신고 사실증명 [ ] 3. 외국인등록 사실증명 [ ] 4. 국세 납세증명서 [ ] 5. 지방세 세목별 과세증명서 [ ] 6. 소득금액증명 [ ] 7. 사업자등록증명
신청인(대리인)				(서명 또는 인)
		본인정보 제공 요구서				※ 해당란에 √ 표시합니다.
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 아래 √ 표시한 본인에 관한 행정정보를 위 범죄피해구조심의회에 제공할 것을 요구합니다.
대상 서류	[ ] 1. 가족관계증명서(상세) [ ] 2. 기본증명서(상세) [ ] 3. 입양관계증명서(상세)
			신청인(대리인)				(서명 또는 인)
법원행정처장 귀하