■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <신설 2026. 3. 11.>
위임장
신청인 (위임인)	성명	생년월일
	주소
수임인	성명	생년월일
	주소
	위임인과의 관계
위임 내용	위 신청인(위임인) 는 수임인 에게 아래 표시한 사항에 관한 일체의 권한을 위임합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구
위와 같이 위임인에게 구조금의 신청과 관련한 권한을 위임합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인) 00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
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