■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2015.10.2.>
조사결과 보고서
사건번호	구심 년 제 호
신청인	성명(한글)		성명(한자)
피해자	성명(한글)		성명(한자)
신청취지
피해상황
조사결과	구조요건 해당 여부
	구조범위
간사의견
비고
년 월 일장
신고인					(서명)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]