■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2026. 3. 11.>
구조결정서
사건번호		구심 년 제 호
신청인		성명(한글)					성명(한자)
		생년월일					피해자와의 관계
		주소
		위 신청인 대리인 성명
피해자		성명(한글)					성명(한자)
		생년월일
가해자	성명(한글)			성명(한자)
피해상황		일시 ㆍ 장소
		피해정도
결정일		년 월 일
주문
이유
구조금액 산정 내역		기준 소득			기준 개월 수
		[ ] 월급액이나 월실수입액 원 [ ] 평균임금 원			개월
		공제 여부			감액 여부
		[ ] 원을 공제한다. [ ] 해당 사항 없음			[ ] %를 감액한다. [ ] 해당 사항 없음
		상한 적용 여부			동일 순위의 유족
		[ ] 적용한다. [ ] 해당 사항 없음			[ ] 동일 순위의 유족 명 [ ] 해당 사항 없음
		이미 지급한 구조금
		[ ] 원을 공제한다. [ ] 해당 사항 없음
00지방검찰청 범죄피해구조심의회
위원장								(서명 또는 인)
위원								(서명 또는 인)
위원								(서명 또는 인)
위원								(서명 또는 인)
위원								(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]