■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제25호서식] <신설 2016.2.12.>
형사조정결정문
구 분		내 용
형사조정위원회 관리번호		형사조정 제 호 (20 형제 호, 00000법위반)
피 의 자
피해자·고소인
담당 형사조정위원		1. 2. 3.
조정기간		접수일		종료일				조정횟수		회
조정결과	유형	사유(해당사유에 표시)						비고
	성립	[ ]별첨 (합의서, 고소 취소장)와(과) 같은 내용으로 조정 성립						[ ]합의서 첨부 [ ]고소 취소장 첨부
	조건부 조정성립 조정결과 통보 시를 기준으로 고소취소 조건의 성취여부를 판단할 수 없는 경우는 조건부 조정으로 결과 기재	[ ]3개월 이상의 장기분할지급						(이행된 액수 기재)
		[ ]기타						(사유 간략 기재)
	불성립	[ ]피해자(고소인)의 합의금 과다요구
		[ ]금전 이외 피해자의 무리한 요구
		[ ]피의자의 무자력
		[ ]피해자와 피의자의 감정다툼
		[ ]피의자의 사과, 화해의 노력 결여
		[ ]피해자가 사과 및 화해제의 거절
		[ ]기일불출석						(불출석자 기재)
		[ ]소환 불능						(소환 불능자 기재)
		[ ]조건부 조정의 고소취소조건 일부 불이행
		[ ]조건부 조정의 고소취소조건 전부 불이행
		[ ]기 타						(사유 간략 기재)
사건 관련 조정위원 의견
위와 같은 내용으로 형사조정이 이루어졌음을 확인함 00지방검찰청 형사조정위원회
조정장									(서명 또는 인)
위원									(서명 또는 인)
위원									(서명 또는 인)
00지방검찰청 검사 000 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]