[별지 제4호서식] <개정 2012.4.13>	(앞쪽)
미집행도시ㆍ군계획시설부지관리대장	①관리번호
1. 도시ㆍ군계획시설부지 지정 당시 현황
②위치		③작성일자
도시ㆍ군계획시설에 관한 사항	④ 시설명	⑤시설의 세분	⑥ 편입면적	⑦ 결정시기	⑧실시계획인가일
건축물현황	⑨ 대지면적		⑩ 주용도		⑪작성자	(서명 또는 인)
⑫ 건축면적		⑬ 구조		⑭확인자	(서명 또는 인)
소유자	⑮주소	우 (전화: )	⑯성명
2. 건축물ㆍ공작물 및 대지현황
건축물현황	⑰ 동별번호	⑱ 용도	⑲ 구조	규모(㎡)	허가연월일	허가번호	준공연월일
지하	1층	2층	3층	4층이상	소계
공작물현황	동별번호	용도 (시설물)	구조	면적	높이	허가연월일	허가번호	준공연월일	대지현황(㎡)	토지면적	대지	형질변경	농지전용	기타
3. 매수여부 결정
청구일자		결정일자	(매수, 미매수)	매수일자
4. 허가 및 신고사항
행위구분	구조	규모	용도	허가연월일	허가번호	준공연월일	작성자(소속, 직위, 성명)	확인자(소속, 직위, 성명)
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)

사진현황

<작성 방법>

1. ①란에는 읍ㆍ면ㆍ동 단위로 일련번호(시ㆍ군 자체관리번호)를 적어야 합니다.

2. ③란에는 최초(구 관리대장) 작성일자를 적어야 합니다.

3. ④란에는「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시ㆍ군관리계획으로 결정된 시설명을 적어야 합니다.

예) 도로ㆍ공원ㆍ학교 등

4. ⑤란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따른 시설세분명을 적어야 합니다.

5. ⑪란에는 담당자의 직위ㆍ성명을 적고 날인합니다.

6. ⑭란에는 담당 과장의 직위ㆍ성명을 적고 날인합니다.

7. ⑮⑯란에는 법인인 경우에는 법인의 명칭 및 소재지와 대표자의 성명ㆍ주소를 적어야 합니다.

8. ⑰란에는 동별로 일련번호를 부여하고, 붙임 사진에도 표시하여야 합니다.

9. ⑱란에는 주택ㆍ창고ㆍ축사 등을 적어야 합니다.

10. ⑲란에는 벽돌ㆍ슬레이트ㆍ목조 등을 적어야 합니다.

11. 란에는 허가(신고)일자 및 공문번호를 적어야 합니다.

12. 란에는 허가(신고)번호를 적어야 합니다.

13. 란에는 준공연월일 및 공문번호를 적어야 합니다.

14. 란에는 신축ㆍ증축ㆍ재축ㆍ개축ㆍ용도변경 등을 적어야 합니다.

15. 란에는 촬영일자를 확인할 수 있는 건축물 전체의 현황 사진 및 각 동별사진을 첨부하고 시장ㆍ군수의 직인으로 간인합니다.