■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의2서식] <신설 2016. 12. 30.>
장기미집행 도시·군계획시설결정 해제 입안 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.													(앞쪽)
접수번호						접수일시					처리기간 3개월
토지소유자			① 성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)							② 생년월일 (법인인 경우 법인등록번호)
			③ 주소	(우) (전화번호: )
토지에 관한 사항			④위치					⑤ 면적(㎡)		⑥ 지번
도시·군계획시설에 관한 사항			구분		⑦ 시설명				⑧ 편입면적(㎡)			⑨ 결정시기
			현황
			구분		⑩ 실시계획인가일				⑪ 실효시기			⑫ 단계별 집행계획상 집행시기
			현황
해제입안 신청 사유
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제48조의2제1항, 같은 법 시행령 제42조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제1항에 따라 위와 같이 장기미집행 도시·군계획시설결정의 해제 입안을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수 귀하
담당공무원 확인사항		대상토지에 대한 등기사항증명서												수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성 방법
1. ⑦ 시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시·군관리계획으로 결정된 시설을 적되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따른 시설명을 적어야 합니다. 예) 도로·공원·학교 등 2. ⑧∼⑫란은 신청인이 적지 않습니다.
처리 절차
신청인				처리기관(담당 부서)
				특별시·광역시·특별자치시·특별자치도·시·군 (장기미집행 도시·군계획시설결정 해제 입안 신청 담당 부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토·조사
						▼
	통지	◀				입안여부결정