■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의3서식] <신설 2016. 12. 30.>
장기미집행 도시ㆍ군계획시설결정 해제 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 2개월
토지소유자	① 성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)	② 생년월일 (법인인 경우 법인등록번호)
③ 주소	(우) (전화번호: )
1
토지에 관한 사항	④ 위치	⑤ 면적(㎡)	⑥ 지번
도시ㆍ군계획시설에 관한 사항	구분	⑦ 시설명	⑧편입면적(㎡)	⑨ 결정시기
현황
구분	⑩ 실시계획인가일	⑪ 실효시기	⑫ 단계별 집행계획상 집행시기
현황
해제 신청 사유	구분	입안권자가 해제입안을 하지 아니하기로 통지한 경우	신청한 토지의 전부 또는 일부에 대한 도시ㆍ군계획시설결정을 해제하지 아니하기로 결정한 경우
⑬선택 (√)
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제48조의2제3항, 같은 법 시행령 제42조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제2항에 따라 위와 같이 장기미집행 도시ㆍ군계획시설결정의 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
담당공무원 확인사항	대상토지에 대한 등기사항증명서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성 방법
1. ⑦시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시ㆍ군관리계획으로 결정된 시설을 적되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따른 시설명을 적어야 합니다. 예) 도로ㆍ공원ㆍ학교 등 2. ⑧∼⑫란은 해제 입안신청에 대한 결과 통지서를 참고하여 작성합니다. 3. 해제신청사유는 ⑬중에서 선택하시고 보다 구체적인 사유는 별도로 제출할 수 있습니다.
처리 절차
신청인				처리기관(담당 부서)
				특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군 (장기미집행 도시ㆍ군계획시설결정 해제 신청 담당 부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토ㆍ조사
						▼
	통지	◀				해제절차 진행여부 결정