■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의4서식] <신설 2016. 12. 30.>
장기미집행 도시·군계획시설결정 해제 심사 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 3개월
토지소유자	① 성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)	② 생년월일 (법인인 경우 법인등록번호)
③ 주소	(우) (전화번호: )
토지에 관한 사항	④ 위치	⑤ 면적(㎡)	⑥ 지번
도시·군계획시설에 관한 사항	구분	⑦ 시설명	⑧ 편입면적(㎡)	⑨ 결정시기
현황
구분	⑩ 실시계획인가일	⑪ 실효시기	⑫ 단계별 집행계획상 집행시기
현황
해제 신청 사유	구분	입안권자가 해제입안을 하지 아니하기로 통지한 경우	신청한 토지의 전부 또는 일부에 대한 도시·군계획시설결정을 해제하지 아니하기로 결정한 경우
⑬선택 (√)
해제 심사 신청 사유	구분	결정권자가 해제를 하지 아니하기로 통지한 경우	신청한 토지의 전부 또는 일부에 대한 도시·군계획시설결정을 해제하지 아니하기로 결정한 경우
⑭선택 (√)
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제48조의2제5항, 같은 법 시행령 제42조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제3항에 따라 위와 같이 장기미집행 도시·군계획시설결정의 해제 심사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
담당공무원 확인사항	대상토지에 대한 등기사항증명서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성 방법
1. ⑦시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시·군관리계획으로 결정된 시설을 적되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따른 시설명을 적어야 합니다. 예) 도로·공원·학교 등 2. ⑧∼⑫란은 해제 신청에 대한 결과 통지서를 참고하여 작성합니다. 3. 해제신청 사유와 해제심사신청 사유는 각각 ⑬ ⑭중에서 선택하시고 보다 구체적인 사유는 별도로 제출할 수 있습니다.
처리 절차
신청인				처리기관(담당 부서)
				국토교통부(장기미집행 도시·군계획시설결정 해제심사 담당 부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토·조사
						▼
	통지	◀				해제권고여부 결정