■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2014.8.7>

제       호

기반시설설치비용 예정통지서

납부의무자

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우 사무소의 소재지)

전화번호(휴대전화번호)

예정통지의 내용

부과 대상 건축물

부과 예정금액

부과 기준

그 밖의 사항

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제69조제2항 및 같은 법 시행령 제70조의3제1항에 따라 위와 같이 기반시설설치비용의 부과 예정금액을 통지하며, 같은 법 시행령 제70조의3제2항에 따라 예정통지를 받은 날부터 15일 이내에 통지를 한 자에게 심사를 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년       월       일

특별시장·광역시장·특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]