■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제17호의7서식] <개정 2016. 12. 30.>													(5쪽 중 제1쪽)
기반시설설치비용 부과ㆍ징수ㆍ사용대장										기록자		담 당
1. 부과 대상에 관한 사항
사 업 명
위 치
부과 면적(㎡)
사 업 기 간
인ㆍ허가 관청					근거 법령
인ㆍ허 가 일					통 보 일
2. 납부의무자에 관한 사항
성명(대표자)					생 년 월 일 (법인등록번호)
상 호					전 화 번 호
주소 또는 사무소의 소재지
3. 부과 대상 또는 납부의무자에 관한 변경사항
구 분	변경 내용			변경 연월일		구 분			변경 내용		변경 연월일
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제2쪽)
4. 설치비용 부과결정에 관한 사항
구 분				내 용		비 고
기반시설 표준시설비용		적용 단가		원		원/건축단위연면적(㎡)
용지비용		지역별 용지환산계수				0.4 범위 안
		건축물별 기반시설 유발계수
		개별공시지가의 평균		원		원/㎡
부과 대상 건축연면적		건축허가연면적		㎡
		부속용도면적		㎡		「건축법 시행령」 제2조제1항제14호나목에 따른 주차장만 해당함
		공제면적		㎡		기초공제면적은 200㎡
		부과대상 소계		㎡
부 담 률				%
공 제 액				원
부과결정 내 용		결 정 가 액		원
		결 정 일 자		년 월 일
		고 지 일 자		년 월 일
정정 등 그 밖의 사유 기재
구 분	발생일자		사 유		구 분	발생일자	사 유

(5쪽 중 제3쪽)
5. 인ㆍ허가신청 토지에 관한 사항
소재지 및 지번				지목		면적(㎡)		개별공시지가(원)		고시일자
소 계
6. 납부 연기에 관한 사항
신 청 일
허 가 일
사 유
연기된 납부기한
7. 분할납부에 관한 사항
신 청 일
허 가 일
사 유
분할납부 허가내용
구분	납부예정일		설치비용		적용이자율		이자금액		납부하여야 할 설치비용
1
2
3
4

(5쪽 중 제4쪽)
8. 물납에 관한 사항
신 청 일									허 가 일
사 유
납부 가액
물납 토지 내역
소재지 및 지번					지목			면적(㎡)			신청가액(원)		허가가액(원)
소 계
차 액
9. 납부독촉에 관한 사항
1차 독촉일							사 유
2차 독촉일							사 유
10. 작성자에 관한 사항
작성일	직급			성명		서명				기 재 사 유

(5쪽 중 제5쪽)

11. 기반시설설치비용 사용대장

일련번호

사용일자

기반시설설치비용 사용내역

사용금액

비   고

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]