■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의9서식] <개정 2014.8.7>

제       호

물납허가서

신청인

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우 사무소의 소재지)

전화번호(휴대전화번호)

허가내용

부과 대상

물납 토지

소재지

및 지번

지목

면적(㎡)

개별공시

지가(원/㎡)

공시기준일

가액

합계

설치비용액

차액

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제69조제5항, 같은 법 시행령 제70조의7제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조의6제2항에 따라 위와 같이 물납을 허가함을 통지합니다.

년       월       일

특별시장·광역시장 특별자치시장·특별자치도지사 시장·군수	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]