■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의12서식] <개정 2014.8.7>

제       호

기반시설설치비용 납부 기일 연기 허가서

납부의무자

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우 사무소의 소재지)

전화번호(휴대전화번호)

허가내용

부과 대상

부과 금액

당초 납부 기일

연기가 허가된

납부기일

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제69조제5항, 같은 법 시행령 제70조의8제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조의7제2항에 따라 위와 같이 납부 기일의 연기를 허가합니다.

년        월         일

특별시장·광역시장 특별자치시장·특별자치도지사 시장·군수	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]