[별지 제19호서식] <개정 2013.3.23> [시행일:2012.7.1] 특별자치시와 특별자치시장에 관한 개정규정
제 호
신분증 성명 생년월일 주소	사진 (2.5㎝×3㎝)
유효기간 20 . .부터 20 . .까지
위 사람은 국토의계획및이용에관한법률 제130조제9항의 규정에 의하여 조사·측량 등을 할 수 있는 자임을 증명합니다. 년 월 일 국토교통부장관 특별시장·광역시장·특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 [인] 시장·군수
86㎜×50㎜(보통용지(1종) 120g/㎡)