■ 순환골재 품질인증 및 관리에 관한 규칙[별지 제1호서식] <개정 2021. 12. 23.>
순환골재 품질인증 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	30일
신청자	사업자명	사업자등록번호(생년월일)
대표자 성명	법인등록번호
소재지	사업장	연락처	전화
처리시설	팩스
담당자	성명	연락처
시설 현황	건설폐기물 처리능력	톤/일	순환골재 생산능력	톤/일
생산 시설	파쇄/분쇄시설	단계	야적시설	전체	㎡
분리/선별시설	단계	품질인증 순환골재생산용 건설폐기물 보관면적	㎡
보관시설	전체	㎡	계량시설
품질인증순환골재 보관면적	㎡	굴착기 또는 로더
투입폐기물의 종류
순환골재 신청용도	［ ］도로공사용(도로보조기층용, 동상방지층용 및 차단층용)
［ ］콘크리트 및 콘크리트제품 제조용	［ ］굵은골재
［ ］잔골재
［ ］순환 아스팔트콘크리트용
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제36조제1항 및「순환골재 품질인증 및 관리에 관한 규칙」 제3조에 따라 위와 같이 순환골재의 품질인증을 신청합니다.
년 월 일장
	신청자	(서명 또는 인)
인증업무처리기관의 장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조(제출서류 2부)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부 서류		구분			제출서류
		1. 생산시설			생산시설의 배치도, 공정도, 운전 및 관리규정
		2. 야적시설			건설폐기물 야적시설의 내역
		3. 보관시설 및 공급시설			가. 순환골재 보관시설의 내역 나. 순환골재의 판매 및 공급실적(해당되는 경우에 한정합니다)
		4. 품질관리 및 인력			가. 자체 품질시험설비 목록 및 시험실 내역 나. 품질관리체제의 운영과 관련된 서류 다. 품질시험 성적서 등 품질관리 활동기록 라. 한국산업규격 등 품질분야에 대한 국가의 인정 또는 인증과 관련된 서류 사본(해당되는 경우에 한정합니다) 마. 품질관리 인력의 고용과 관련된 서류 바. 그 밖의 기술인력의 자격 및 경력증명 서류 사본
		5. 환경관리			가. 환경관리 방침과 관련된 자료 나. 한국산업규격 등 환경분야에 대한 국가의 인정 또는 인증과 관련된 서류 사본(해당되는 경우에 한정합니다)
		6. 안전관리			안전관리와 관련된 서류
		7. 신청자격			가. 사업자 등록증 사본 나. 「순환골재 품질인증 및 관리에 관한 규칙」 제2조제1호 각 목에 규정된 허가 또는 신고 등과 관련된 서류 사본
		8. 기타			그 밖에 인증업무처리기관의 장이 필요하다고 인정하여 요청하는 서류
처리 절차
<신청자>						<인증업무처리기관>
	순환골재 품질인증 신청			▶		신청서 접수
						심사일정 통보
						▼						▼
				품질검사							사업장심사
						▼
						위원회 개최 (필요시)
						▼
						인증심사 결과 정리								결과통보		▶	공고 / 인증서 교부
비고: 「순환골재 품질인증 및 관리에 관한 규칙」 제9조에 따른 심의위원회나 자문위원회 개최에 걸리는 기간은 앞쪽의 처리기간에 포함되지 않습니다.