■ 궤도운송법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2024. 8. 30.>
	[ ] 궤도시설 [ ] 전용궤도시설	안전검사신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일	처리기간	5일
신청인	성명(법인명 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
상 호
시설의 종류
검사의 구분	[ ]정기검사 [ ]수시검사 [ ]정밀안전검사 ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
검사수검 희망일
「궤도운송법」 제19조제1항, 같은 법 시행령 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 안전검사를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 검사수탁자	귀하
첨부서류	1. 가장 최근에 받은 안전검사증의 사본 2. 안전검사 통지서(수시검사 또는 정밀안전검사를 받을 것을 통지받고 해당 검사를 신청하는 경우에만 해당합니다)	수수료 ｢궤도운송법 시행규칙｣ 제25조제2항에 따라 시장·군수·구청장 또는 특별시장·광역시장(시장·군수·구청장 또는 특별시장·광역시장이 안전검사업무를 위탁한 경우에는 그 위탁을 받은 자)이 정한 금액
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 검사시행	□	결 재	□	안전검사증 발급
	신청인		처리기관 : 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 및 검사수탁자(담당부서)
6210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]