■ 궤도운송법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2016. 6. 23.>

안전관리책임자

[ ]선임

[ ]해임

[ ]퇴직

신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신고인

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자)

생년월일(법인의 경우 법인등록번호)

주소

(전화번호:             )

상호

구분

성명

생년월일

선임(예정)

해임(퇴직)

연월일

취업

동의(인)

선임

해임(퇴직)

「궤도운송법」 제22조제3항 및 같은 법 시행령 제18조, 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년        월        일

신고인             (서명 또는 인)

	특별시장ㆍ광역시장
			귀하
	특별자치시장ㆍ특별자치도지사
	시장ㆍ군수ㆍ구청장

신고인

제출서류

1. 선임 신고: 자격증명서(증명자료를 포함합니다)

2. 해임 신고: 해임사유서

수수료

없음

처리절차

	신 청 (신고서 작성)		▶	접수		▶	검토		▶	결재		▶	통보

	신고인		해당지자체		해당지자체		해당지자체		해당지자체

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]