■ 기업도시개발 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 1. 21.>
공유수면 매립목적 변경신청서
접수번호	접수일
신청인	법인명
대표자	법인등록번호
주소 (전화번호 : )
신청내용	시기의 구분	[ ]준공인가 전 [ ]준공인가 후
매립(예정)지 위치
매립(예정)지 면적	매립면적(㎡)	실시계획인가면적(㎡)	준공면적(㎡)
매립목적	변경전	변경후
변경사유
「기업도시개발 특별법」제33조제3항 및 같은 법 시행령 제41조에 따라 위와 같이 공유수면 매립목적 변경을 신청합니다
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관(문화체육관광부장관)	귀하
첨부서류	1.「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」제49조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 2. 매립지의 소유권을 증명하는 서류(매립지가 등기되지 아니한 경우에만 해당합니다) 3. 매립지의 지적공부 등본 및 필요한 도면(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인이 가능한 경우는 제외합니다) 4. 매립지의 감정평가서(「감정평가 및 감정평가사에 관한 법률」에 따른 감정평가법인등이 평가한 것을 말합니다) 5. 「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률 시행령」제57조제1호 및 제2호에 따른 제세공과금 및 감정평가비에 관한 증명서류 6. 토지이용계획서 ※ 비고 : 제2호부터 제5호까지의 서류는 매립지의 준공인가 후 매립목적을 변경하고자 하는 경우에만 첨부합니다.	수수료 없 음
국토교통부장관 (문화체육관광부장관)확인사항	1. 토지등기부등본 2. 지적도 (「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국토교통부장관 또는 문화체육관광부장관이 확인합니다)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□ □	협 의	□	결 정	□	신고인에게 통지
신청인		처 리 기 관 (담당부서) : 국토교통부, 문화체육관광부(기업도시개발사업 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]