■ 골재채취법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016.1.12.>									(앞 면)
골재채취업등록대장							기록자		담당
업종				등록번호
상호				대표자		한글 한자
자본금 또는 자산
사무소소재지		(전화번호 )
1. 시설 및 장비 보유현황
명칭	수량		규격		보유구분			비고
				210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
2. 기재상변경사항
구분	변경내용			변경연월일	구분			변경내용			변경연월일
3. 위반사항
위반사항			위반일시				근거			조치결과
4. 채취실적
연도		채취실적				연도			채취실적
5. 골재채취업 등록사항의 신고에 관한 사항
신고일		신고수리일				다음 신고기간			기록일 및 기록자 (서명 또는 인)
6. 골재채취 능력에 관한 사항
연도		업종				골재채취능력 (㎥/년)			기록일 및 기록자 (서명 또는 인)