■ 골재채취법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2018. 11. 19.>

골재채취허가증

신청인

성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

사무소 소재지

전화번호

등록업종

등록번호

골재채취구역의 내역

구분

위치

지목

면적(㎡)

다른 권리와의 관계

권리유형

동의여부

채취예정구역

반출로

골재의 채취

채취기간

반출기간

채취량(㎥)

채취방법

복구 내역

소요 복구비(원)

납입한 복구비(원)

복구면적(㎡)

복구기간

「골재채취법」 제22조, 같은 법 시행령 제26조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 허가합니다.

년       월       일

국토교통부장관

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ 특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

한국수자원공사사장ㆍ한국광물자원공사사장ㆍ

해양환경공단 이사장

직인

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]