■ 골재채취법 시행규칙 [별지 제18호의4서식] <신설 2020. 5. 26.>

골재선별ㆍ세척 등의 신고내용 이행 여부 확인증

신청인

성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

주소

등록업종

등록번호

골재 선별ㆍ세척 등의 신고 내용 이행 여부

구분

이행 여부

구분

이행 여부

시설ㆍ장비 보유

부지 보유

연간 생산량

사업계획

골재채취능력

평가 결과

기타

「골재채취법」 제32조제4항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 위와 같이 골재선별ㆍ세척 등의 신고내용 이행 여부를 확인합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]