■ 도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
공업지역정비사업시행자 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간	30일
신 청 인		성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)							생년월일(법인등록번호)
		주소							전화번호
신청구역		구 역 명					시행면적		㎡
		위 치
사업계획		사업목적
		사업개요
		시행기간					시행방식
		자금계획	총 액		천원
			국내자본		천원
			외국자본		천원
「도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법」 제27조제1항, 같은 법 시행령 제30조 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 공업지역정비사업시행자 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
첨부서류		1. 사업계획서 2. 자금조달계획서 3. 「도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법」 제27조제1항 또는 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는지를 확인할 수 있는 서류 4. 축척 2만5천분의 1 또는 5만분의 1의 위치도										수수료 없음

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관(담당 부서)
							특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군 (공업지역정비사업 업무 담당 부서)
	신청서 작성							▶	접수
									▼
									검토
									▼
	지정서 발급	◀							결재
									▼
									고시 및 대장 정리
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]