■ 도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식]
환지신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간
신청인	성명(법인 명칭 및 대표자 성명)
생년월일(법인등록번호)	전화번호
주소
환지 신청 내용	소유토지 현황	위치
면적	㎡
환지 신청 세부내용	사용목적
신청면적	㎡
사업개요
「도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법」 제35조제1항, 같은 법 시행령 제35조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 환지신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
사업시행자	귀하
첨부서류	「도시 공업지역의 관리 및 활성화에 관한 특별법」 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제35조제2항에 따른 산업시설 등에 관한 설치계획서(같은 법 제35조제1항제1호에 해당하는 자만 제출합니다)	수수료 없 음

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				사업시행자
	환지신청서				▶	접 수
									▼
						검 토
									▼
	환지계획에 반영	◀				결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]