■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2024. 5. 22.>
범죄경력 확인 요청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	14일
요청인	성명		직위
공동주택단지명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글
한자 영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
주소
「공동주택관리법」 제16조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 동별 대표자 후보자 또는 동별 대표자에 대하여 범죄경력 확인을 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
_______경찰서장 귀하
요청인 제출 서류	1. 범죄경력 확인 대상자의 범죄경력 확인 동의서 1부 2. 공동주택단지 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 1부 3. 선거관리위원회 위원장 명의의 문서 1부(「공동주택관리법」 제16조 관련 서류 포함) 가. 선거관리위원회가 구성되지 아니하였거나 위원장이 궐위된 경우에는 해당 공동주택 입주자대표회의의 회장임을 입증할 수 있는 서류 나. 입주자대표회의의 회장이 궐위된 경우에는 해당 공동주택의 관리사무소장임을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인 등록번호를 적습니다. 2. 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
처리절차
요청서 작성	□	접수	□	대상자 확인 (해당 범죄경력)	□	통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]