■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2018. 9. 14.>
범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	한글
		한자 영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
	공동주택단지명
본인은 공동주택 동별 대표자 후보자 또는 동별 대표자로서, 「공동주택관리법」 제16조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적, 여권번호 또는 외국인등록번호) 2. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 동별 대표자 후보자 또는 동별 대표자로서 결격사유에 해당하는지를 확인하기 위함.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]