■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제39호서식] <개정 2021. 10. 22.>
공동주택관리 분쟁조정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자		처리기간	30일 연장하는 경우 그 기간
신청인	성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
상호(법인명)	전화번호
주소
선정대표자 또는 대리인	성명(대표자)
상호(법인명)	전화번호
주소
피신청인	성명(대표자)
상호(법인명)	전화번호
주소
조정을 받으려는 사항 ※ 기재란이 부족한 경우에는 별지 사용
「공동주택관리법」 제74조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 공동주택관리 분쟁조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부 중앙 공동주택관리 분쟁조정위원회	귀중
첨부서류	1. 당사자 간 교섭경위서(공동주택관리 분쟁이 발생한 때부터 조정을 신청할 때까지 해당 분쟁사건의 당사자 간 일정별 교섭내용과 그 입증자료를 말합니다) 1부 2. 신청인의 신분증 사본(대리인이 신청하는 경우에는 신청인의 위임장 및 인감증명서 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서와 대리인의 신분증 사본을 말합니다) 각 1부 3. 입주자대표회의가 신청하는 경우에는 그 구성 신고를 증명하는 서류 1부 4. 관리사무소장이 신청하는 경우에는 관리사무소장 배치 및 직인 신고증명서 사본 1부 5. 그 밖에 조정에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료	조정 신청 수수료 (국토교통부장관이 별도로 고시하는 금액)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	분쟁조정 신청의 통지(상대방)	□	조사 및 의견청취	□	조정 전 합의 또는 조정
신청인		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]